ESSV - UEMC - Dissertações de mestrado (após aprovadas pelo júri)
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- Adesão ao regime terapêutico da pessoa com insuficiência cardíacaPublication . Correia, António Filipe Sousa e Silva; Dias, António MadureiraIntrodução: A Insuficiência Cardíaca (IC) representa um problema grave de saúde pública que afeta globalmente mais de 20 milhões de pessoas (Jaarsma et al., 2009). A prevalência da IC tem vindo a aumentar nos últimos anos, sendo particularmente sentida na população mais idosa. Esta tendência parece que se irá manter no futuro devido ao aumento da esperança média de vida e dos fatores de risco para esta doença. Portugal não escapa a esta realidade, apresentando valores semelhantes aos vividos no resto do mundo. Estudos têm demonstrado que o internamento da pessoa com IC geralmente está associado a práticas insuficientes de autocuidado, que decorrem de uma gestão ineficaz do regime terapêutico (Jaarsma et al., 2003; Britz & Dunn, 2009); e que conduzem a desequilíbrios na condição de saúde que estão na origem dos episódios de recursos ao serviço de urgência e internamentos (Britz e Dunn, 2009). Estes contribuem para um elevado consumo de recursos hospitalares, e aumento da despesa na saúde. Desta forma, é fundamental o desenvolvimento de competências de autocuidado nas pessoas com IC para o controlo, tratamento da doença, e para a gestão eficaz do regime terapêutico. Objetivos: Determinar a prevalência da adesão à terapêutica farmacológica e do autocuidado na pessoa com IC, e relacioná-las com diversas variáveis, tais como: sociodemográficas, clínicas, farmacológicas, apoio familiar, estilos de vida e crenças acerca da medicação. Métodos: Estudo de natureza quantitativa, descritiva correlacional, analítico e transversal, realizado com 103 doentes com IC, acompanhados em consulta médica de seguimento num hospital da zona centro do país. A recolha de dados foi efetuada através de um questionário a que integrava dados sociodemográficos e clínicos, bem como as seguintes escalas: Apgar Familiar, Escala Europeia de Autocuidado na IC, Crenças acerca dos Fármacos e Medida de Adesão aos Tratamentos. Resultados: Numa amostra de 103 participantes observou-se uma média de idade de 71,48 ± 11,38 anos, 61,2% (n= 63) eram do género masculino, 70,9% (n=73) viviam “com companheiro”, 89,3% tinham escolaridade “até ao “4º ano”, 63,1% (n= 63) residiam em “área rural”, 88,3% (n= 91) eram profissionalmente “inativos”, 70,9% (n= 73) auferiam um rendimento inferior a um “ordenado mínimo” e 68,0% (n= 70) referiram “não ter condições económicas para cumprir medicação e consultas”. A prevalência da adesão farmacológica foi superior à adesão do “autocuidado adequado” (54,4% vs 43,7%). As pessoas com IC que aderiram à medicação foram aquelas tinham uma família “altamente funcional”, por outro lado as que, possuíam uma família “altamente funcional”, tiveram 4 ou mais fatores de risco e com estilos de vida saudáveis apresentaram um adequado autocuidado. Conclusão: Os resultados deste trabalho corroboram com a investigação nacional e internacional, confirmando a baixa prevalência na adesão ao tratamento farmacológico e ao autocuidado adequado da pessoa com IC. Os resultados são consistentes com a investigação nacional e internacional, confirmando a baixa prevalência na adesão ao regime terapêutico. Alguns fatores clínicos, estilos de vida e sociofamiliares revelaram-se preditores da adesão. Todavia, não se confirmou a relação entre as variáveis sociodemográficas, clínicas e crenças e a adesão ao regime terapêutico da pessoa com IC. Palavras-chave: Adesão, Autocuidado, Determinantes de Adesão, Insuficiência Cardíaca.
- A aplicação tópica de prata no tratamento de feridas infetadas : revisão sistemática da literaturaPublication . Santos, Cláudia Alexandra Afonso; Dias, António MadureiraA aplicação tópica de prata no tratamento de feridas infetadas: revisão sistemática da literatura Contexto: Os materiais tópicos impregnados com prata estão a ser usados de forma crescente no tratamento de feridas agudas e crónicas; contudo, a evidência da eficácia do tratamento com prata no cuidado a feridas é colocada em questão. Objetivo: Determinar a eficácia da aplicação de prata no tratamento de feridas infetadas. Métodos: As bases de dados pesquisadas foram a EBSCO, a PubMed e a JBI Library, procurando ensaios clínicos relevantes publicados entre 2013 a 2015. Incluíram-se estudos que estudassem qualquer tipo de material com prata comparado com outros materiais sem prata, que preenchessem critérios de inclusão tais como apenas feridas infetadas, em humanos e atendendo à qualidade metodológica. Resultados: Identificaram-se apenas dois ensaios clínicos randomizados, que incluíram um total de 114 indivíduos. A qualidade metodológica destes estudos é boa. Um estudo comparou sulfadiazina de prata com gel de petrolato, em queimaduras de segundo grau, mostrando melhores resultados com o último. Outro estudo comparou pensos com prata nanocristalina (Acticoat®) com compressas simples em feridas militares, sem diferença estatisticamente significativa nos principais outcomes, evidenciando apenas melhores resultados no odor. Conclusão: Verificou-se que não existe evidência científica na aplicação de prata em feridas infetadas, com exceto na redução de odor. São precisos mais ensaios clínicos randomizados e controlados de boa qualidade para confirmar estes resultados de forma válida. Palavras-chave: Prata, Cicatrização de Feridas, Infeção de Feridas, Feridas e Lesões
- Atitude dos estudantes de enfermagem ao cuidar a pessoa com dorPublication . Vaz, Marisa Isabel Pires; Dias, António Madureira; Duarte, João CarvalhoIntrodução: Cuidar da pessoa com dor é imprescindível à excelência dos cuidados de enfermagem. Refletindo sobre a natureza desses cuidados pelos estudantes, é possível promover atitudes de abertura ao sofrimento, para que como futuros profissionais respondam à necessidade de alívio. O comportamento humano é intencional, reflete preferências e para o prever podemos simplesmente examinar atitudes. Objectivo: Estimar a validade e confiabilidade da escala e analisar a atitude dos estudantes de enfermagem ao cuidar da pessoa com dor. Material e Método: Estudo analítico, correlacional e transversal, realizado com 255 estudantes da ESSV. Os dados recolhidos através de questionário autoaplicado que integra a escala: Atitude dos Estudantes de Enfermagem ao Cuidar a Pessoa com Dor. Resultados: Após o estudo psicométrico, a escala apresenta 17 itens e 2 fatores, fator 1 “Aptidão Terapêutico-Curativa” e fator 2 “Aptidão Centrada na Pessoa”. Os estudantes apresentam uma média de idade de 21.91 anos, 77.3% do sexo feminino, maioritariamente solteiros e 40.8% frequentam o 4º ano. Todos avaliam a dor nos ensinos clínicos, 86.4% com a EN e 94.9% conjuga intervenções farmacológicas e não farmacológicas, mais de 55% emprega a diminuição do ruído e luminosidade, aplicação do frio e massagem, havendo 87.5% que usa posicionamentos. Os do sexo masculino que aplicam exercícios de relaxamento e os do sexo feminino com idade ≥21 anos, do 3º ano, apresentam uma atitude mais adequada. Conclusão: A formação no tema dor ao longo do curso é preponderante no desenvolvimento de competências, mas também na aquisição de conhecimento e promoção de atitudes. Palavras chave: Estudantes de Enfermagem, Atitude; Dor; Cuidar.
- Atitudes dos enfermeiros face à família da pessoa em situação crítica em cuidados intensivosPublication . Santa, Ana Isabel Silva; Pereira, Carlos Manuel Figueiredo; Dias, António MadureiraEnquadramento: O cuidar da pessoa em situação crítica em ambiente de cuidados intensivos provoca um forte impacto na família sendo um acontecimento de grande tensão, quer para a própria pessoa como para os seus familiares. O Cuidado centrado na família surge assim como uma abordagem ao cuidado em saúde fundamentada no relacionamento colaborativo entre os profissionais e as famílias. Contudo, as evidências indicam que as atitudes e as motivações que os enfermeiros adotam face à família, condicionam o processo de cuidar. A nível dos cuidados intensivos a equipa de enfermagem dedica grande parte do seu tempo à assistência direta à pessoa priorizando o cuidado técnico e a adequação de recursos para proporcionar essa adequada assistência. Objetivos gerais: - Caracterizar as atitudes dos enfermeiros do serviço de cuidados intensivos relativamente à importância da família nos cuidados de enfermagem; determinar a influência das variáveis sociodemográficas, profissionais e formativas na atitude dos enfermeiros face à família e identificar as principais causas de stresse vivenciado pelo enfermeiro em contexto de cuidados intensivos, e a sua influência nas atitudes dos enfermeiros. Metodologia: Foi realizado um estudo descritivo-correlacional, sendo utilizado para a colheita de dados, as escalas IFCE-AE (Importância das famílias nos cuidados de Enfermagem - atitudes dos enfermeiros),e ESPE (Escala de stress profissional dos enfermeiros). Resultados: Os resultados obtidos com scores médios mais elevados nas atitudes “família como parceiro dialogante e recurso de coping” e “família como recurso para os cuidados de enfermagem”, e inferiores na subescala “família como fardo” indicam que os enfermeiros em UCI possuem atitudes de suporte em relação à família, estando relacionadas com a existência de um protocolo de visitas na UCI (p<0.05). As características sociodemográficas e formativas não revelam diferenças estatisticamente significativas nas atitudes perante a família (p > 0,05). Não se identificaram diferenças na relação entre a perceção de acontecimentos causadores de stresse ocupacional nas atitudes face à família da pessoa em situação crítica. Conclusão: Conclui-se que os enfermeiros das UCI da região centro possuem atitudes de suporte face à família, comportando um desafio importante para a enfermagem que mesmo neste mundo altamente diferenciado, apoia a família criando desde o início um vínculo de confiança na relação. Palavras-chave: Família; Enfermeiro; Pessoa em Situação crítica; Unidades de Cuidados Intensivos; Atitude; Stresse Ocupacional.
- Determinantes de burnout em enfermeiros do pré-hospitalarPublication . Nunes, Tiago Manuel Malaquias; Dias, António MadureiraEnquadramento: A síndrome de burnout associada ao stresse tem sido documentada em profissionais de saúde de muitas especialidades, sendo o pré-hospitalar um ambiente altamente stressante. Portanto, este estudo foi realizado para estudar os determinantes do burnout em enfermeiros que exercem no pré-hospitalar Objetivos: Identificar as variáveis sociodemográficas e socioprofissionais que interferem no burnout em enfermeiros do pré-hospitalar; determinar se o apoio em relação aos amigos interfere no burnout em enfermeiros do pré-hospitalar; verificar se existe relação ente as variáveis contextuais ao trabalho e oburnout em enfermeiros do pré-hospitalar; verificar se existe relação entre o estilo de vida e o burnout em enfermeiros do pré-hospitalar; verificar se existe relação entre as variáveis contextuais à saúde e o burnout em enfermeiros do pré-hospitalar; determinar se existe relação entre o burnout em enfermeiros do pré-hospitalar e a inteligência emocional. Métodos: Estudo quantitativo, com corte transversal, descritivo analítico-correlacional. Os dados foram colhidos junto de 139 enfermeiros a exercerem no INEM a nível de Portugal continental, maioritariamente do género masculino (60,4%) e na faixa etária dos 30-39 anos (56,8%). O instrumento de recolha de dados contém um questionário de caracterização sociodemográfica e profissional, estilos de vida, contexto de trabalho, a Escala de Apgar Familiar (Smilkstein, 1978), versão portuguesa de Agostinho e Rebelo (1988), o Inventário de Burnout de Maslach (MBI), Maslach e Jackson (1978), versão de Carlotto e Câmara (2004) e a Escala de Inteligência Emocional validada para a população portuguesa por Rego e Fernandes (2005). Resultados: As estatísticas relativas ao burnout indicam uma média mais elevada para a realização pessoal (M=4,14±1,03), seguindo-se a exaustão emocional (M=2,22±1,18). Os enfermeiros do género masculino têm níveis superiores de despersonalização (p=0,019). Os enfermeiros que residem no mesmo concelho onde trabalham têm maiores níveis de exaustão emocional e de despersonalização (p=0,048). Os participantes inseridos em famílias com maior funcionalidade apresentam níveis inferiores de exaustão emocional (p=0,003) e de despersonalização (p=0,04) e níveis superiores de realização profissional (p=0,002). Os enfermeiros com um contrato por tempo indeterminado têm níveis de exaustão emocional e de despersonalização inferiores (p=0,003). Os enfermeiros que deixariam a instituição onde trabalham, caso pudessem, apresentam maior exaustão emocional, maior despersonalização e menor realização profissional (p=0,000). Os enfermeiros muito satisfeitos com o seu trabalho revelam mais realização profissional, menor exaustão emocional e menor despersonalização (exaustão emocional p=0,000; despersonalização p=0,000; realização profissional p=0,000); os que têm muito boas relações com os colegas de trabalho revelam menor exaustão emocional, sendo os que admitem ter más relações com os colegas de aqueles que apresentam mais despersonalização, com maior realização profissional os enfermeiros que têm muito más relações com os colegas de trabalho, (exaustão emocional p=0,000; despersonalização p=0,000; realização profissional p=0,008); com maior exaustão emocional os enfermeiros que consideram o seu trabalho bastante stressante e com maior realização profissional os que avaliam o seu trabalho como pouco stressante (exaustão emocional p=0,000). Os enfermeiros que já recorreram ao serviço de psicologia do INEM e/ou outro apresentam um nível de exaustão emocional e de despersonalização superior, revelando mais realização profissional (exaustão emocional p=0,040); os enfermeiros que consideram a sua saúde como “muito boa” têm menores níveis de exaustão emocional, enquanto os que consideram a sua saúde como “pouco boa” apresentam maiores níveis de exaustão emocional (p=0,001), aqueles que manifestam mais despersonalização avaliam a sua saúde como “pouco boa” e os que a avaliam como “muito boa” revelam mais realização profissional. O autocontrolo perante as críticas, a empatia, a compreensão das emoções próprias, o auto-encorajamento, a compreensão das emoções dos outros e o autocontrolo emocional são variáveis preditoras de burnout. Conclusão: O ambiente de trabalho determina as tensões físicas, sociais e mentais, que afetam a saúde dos enfermeiros. A equipa de enfermagem do pré-hospitalar, devido à natureza peculiar do seu trabalho, está exposta às tensões de situações de emergência que podem afetar a sua saúde, resultando em burnout.
- Eficácia da administração da cetamina intranasal na gestão da dor aguda : Uma revisão sistemática da literaturaPublication . Mendes, Carlos Gabriel Martins; Dias, António MadureiraEficácia da administração da cetamina intranasal na gestão da dor aguda. Contexto: A administração de medicação analgésica intranasal é de fácil acesso e rápida ação, sendo cada vez mais utilizada e com sucesso para o alívio da dor. Este estudo surge na sequência de determinar a eficácia e efeitos secundários relacionados com a administração intranasal da cetamina, em comparação com a administração de opioides, por diferentes vias. Objetivo: Determinar a eficácia na administração da cetamina intranasal, em comparação com a administração de opioides endovenosos e intranasais. Métodos: A realização da revisão sistemática com meta-análise seguiu os princípios propostos pelo Cochrane Handbook. A análise crítica, a extração e a síntese dos dados foram realizadas por dois investigadores, de forma isolada, e a análise estatística efetuada com recurso ao programa RevMan 5.2.8. Resultados: Foram incluídos três randomized controlled trials, envolvendo um total de 254 participantes. Os resultados da meta-análise apontam para a inexistência de diferenças significativas entre a administração de cetamina intranasal comparativamente à administração de opioides IV e IN, para alívio da dor aguda aos 5, 15 e 30 minutos. No que se refere aos outcomes: cefaleias, náuseas e tonturas como efeitos secundários, estes são mais evidentes no grupo de opioides, comparativamente ao da cetamina IN, embora sem significância estatística. Conclusões: A eficácia na administração da cetamina intranasal é uma alternativa válida perante os analgésicos opioides na gestão da dor aguda, apresentando relevância clínica na redução de efeitos secundários. Descritores: Administração intranasal; Cetamina; Analgésicos opioides; Dor
- Eficácia da anestesia tópica na punção da fístula arteriovenosa da pessoa em programa de hemodiálisePublication . Santos, Joana Rodrigues dos; Dias, António MadureiraIntrodução: A presença de dor é um problema permanente em doentes sob o tratamento de hemodiálise que, além da dor crónica associada aos distúrbios minerais e ósseos, são expostos a outro tipo de dor associada à canulação do acesso vascular devido à repetição do ato de, geralmente, três vezes por semana e aproximadamente 300 vezes por ano, com agulhas de grande calibre. Objetivo: avaliar a eficácia da aplicação de um anestésico tópico, previamente à punção do acesso arteriovenoso, sendo a população alvo os doentes em programa de Hemodiálise. Metodologia: O presente estudo é de caracter experimental preditivo-casual. A amostra final é constituída por 30 doentes que integram o programa de Hemodiálise do Hospital Amato Lusitano, 15 pertencentes ao grupo experimental e 15 ao grupo de controlo. Após a intervenção, os resultados foram obtidos através da aplicação de um Questionário. Resultados: A amostra é constituída por 30 doentes, 15 do grupo experimental e 15 do grupo de controlo, e os indivíduos são maioritariamente masculinos, com 78,6% e de 71,4%, respetivamente. A idade média dos doentes do grupo experimental é de 71,14 anos ± 12,8 e do grupo de controlo é de 74,50 anos ± 10,0. Relativamente ao alívio da dor no momento da punção do acesso vascular com a aplicação do cloreto de etilo, verificaram-se sete observações com uma diferença negativa, o que traduz um registo do alívio sintomático da dor com a aplicação do anestésico tópico (postos negativos= -5,86; postos positivos=2,00; Z=-2,203; p < 0,05). Do total da amostra do grupo experimental, foram apenas dois casos que registaram um aumento da dor com a aplicação do anestésico tópico. Conclusão: Existe relação entre a aplicação do anestésico tópico no momento da punção do acesso arteriovenoso e o alívio da dor associado à técnica.
- Eficácia da utilização de haloperidol na prevenção de delírio em utentes de cuidados intensivosPublication . Fernandes, Ana Lúcia Simões; Dias, António MadureiraEnquadramento: O delírio é um distúrbio mental frequente e sub-diagnosticado nos doentes internados em unidades de cuidados intensivos, que acarreta custos acrescidos e aumento da mortalidade e morbilidade. São identificados um leque de fatores de risco para a sua etiologia, o que nos permite debruçar sobre as estratégias de prevenção. Apesar de identificadas medidas de prevenção farmacológicas e não farmacológicas, a investigação nesta temática é escassa, sobretudo no que concerne à eficácia da sua utilização. Neste contexto o haloperidol continua a ser o fármaco de eleição para o seu tratamento e prevenção, apesar de poucas evidências de sua eficácia. Objetivo: Determinar a eficácia da utilização de haloperidol na prevenção de delírio em utentes de cuidados intensivos Métodos: Seguindo os princípios propostos pelo Cochrane Handbook, realizou-se uma revisão sistemática da literatura com meta-análise. Foi realizada a análise crítica, a extração e a síntese dos dados por dois investigadores, separadamente. A análise estatística foi efetuada recorrendo ao programa RevMan 5.2.8. Resultados: Dos quatro artigos selecionados que integraram o corpus do estudo, apenas foram incluídos três na meta-análise, envolvendo um total de 1074 utentes. Estes resultados apontam não existir diferenças significativas entre o uso de haloperidol em relação à redução da incidência de delírio (RR=0.91, IC 95%=0.65-1.27; p=0.58). Conclusões: Existe um efeito benéfico nos grupos que utilizaram o haloperidol embora não exista significância estatística, o que é corroborado pelo valor do resultado metanalítico. Descritores: Delírio; Prevenção; Haloperidol; Unidade de Cuidados Intensivos
- Eficácia do ácido tranexâmico como agente hemostático em pessoas submetidas a artroplastia total primária do joelho e anca : Revisão sistemática da literaturaPublication . Loureiro, Fábio André Tavares; Dias, António MadureiraEnquadramento: O ácido tranexâmico (TXA) é um agente anti-fibrinolítico normalmente utilizado para reduzir a perda de sangue e da necessidade de recorrer a transfusões na artroplastia total primária da anca e do joelho, contribuindo para um menor tempo de internamento e recuperação mais célere. Objetivos: Evidenciar a eficácia do protocolo de administração profilática do ácido tranexâmico em pessoas submetidas a artroplastia total primária do joelho e anca. Métodos: Revisão sistemática da literatura realizada através da metodologia PRISMA, tendo por base os critérios PICO. A busca foi realizada nos bancos de dados PubMed e Web of Science, usando uma expressão de busca baseada nos seguintes termos MeSH: arthroplasty" AND ((Arthroplasty, Replacement, Hip) OR ((Arthroplasty, Replacement, Knee)) AND "tranexamic acid" AND "hemostatics" OR Hemostatics” (287 artigos). Após leitura, análise e aplicação dos critérios de inclusão estabelecidos resultaram 4 artigos que foram integrados neste estudo. Aplicadas as orientações da JBI à metodologia PRISMA tendo em conta os critérios PICO. Resultados: As evidências dos estudos revelam que o TXA possui um antifibrinolítico no campo cirúrgico devido à acumulação no espaço extracelular. Todavia, não tem efeito sistémico de ação e, por conseguinte, não impedirá a formação de coágulos noutras zonas. O TXA não foi associado a um risco acrescido de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. A utilização profilática do TXA é igualmente eficaz na redução de hemorragias na ATA e na ATJ. Ambas as cirurgias tiveram um efeito semelhante na fibrinólise. O TXA, administrado na mesma dose, consegue uma redução comparável na hemorragia em doentes submetidos a ARA e ATJ. As alterações nos parâmetros de fibrinólise são semelhantes em ambas as cirurgias e isto pode explicar porque é que a mesma dose de TXA leva a uma redução semelhante na hemorragia. Conclusão: Os resultados obtidos sugerem que as grandes cirurgias ortopédicas estimulam o sistema de fibrinólise e que o TXA pode neutralizar parcialmente este efeito, tanto local como sistemicamente. Palavras-chave: Artoplastia primária total da anca; Artoplastia primária total do joelho; ácido tranexâmico.
- Eletrocardiograma no pré-hospitalar : importância para a identificação precoce de enfarte agudo do miocárdioPublication . Seabra, Catarina Sofia Pereira Vasconcelos; Pereira, Carlos Manuel Figueiredo; Dias, António MadureiraEnquadramento – Várias guidelines recomendam que a rapidez na avaliação e orientação dos doentes que se apresentam com dor torácica melhora o seu prognóstico e fixam como tempo alvo do primeiro contacto médico ao ECG 10 minutos. O EAMCSST é uma patologia com grande mortalidade e morbilidade em que a terapêutica é mais eficaz se for instituída o mais precocemente após o início dos sintomas, sendo o tempo alvo desde o primeiro contacto médico até ao tratamento de reperfusão, até 30 minutos. Objetivos – Verificar qual a importância da realização do ECG no pré-hospitalar para a identificação precoce de EAMCSST. Métodos – Foi realizada uma revisão sistemática da literatura sobre a importância da realização do ECG no pré-hospitalar para a identificação precoce de EAMCSST. Efetuou-se uma pesquisa na PUBMED, The Cochrane Library, Scielo e Google Académico de estudos publicados entre 1 de janeiro de 2009 a abril de 2015, partindo dos critérios de inclusão previamente definidos, os estudos selecionados foram posteriormente avaliados. Através da aplicação da “Grelha para avaliação crítica de um artigo descrevendo um ensaio clínico prospetivo, aleatorizado e controlado” (Bugalho & Carneiro, 2004; Carneiro, 2008) aos estudos incluídos, verificou-se que só dois dos estudos poderiam ser considerados de qualidade, tendo obtido uma classificação final igual ou superior a 75%. Esta apreciação foi validada aquando da avaliação do risco de viés através do instrumento do Cochrane Handbook. Resultados: O presente trabalho permitiu verificar que é atribuída importância à realização do ECG no pré-hospitalar para a identificação precoce de EAMCSST, resultando na ativação precoce da equipa de hemodinâmica, o que se institui como uma estratégia importante para a redução do tempo decorrido entre a entrada no hospital até ao tratamento definitivo, com evidências de impacte na redução da mortalidade. Conclusão: Os resultados apontam para o facto de a realização do ECG no pré-hospitalar conduzir a um diagnóstico e tratamento mais precoce no EAMCSST. Palavras-chave: Enfarte Agudo do Miocárdio, Enfarte Agudo do Miocárdio com Supra-ST, ECG, Pré-Hospitalar.